Malattie metaboliche rare (Amiloidosi e Porfirie), nasce ambulatorio al Cardarelli

All’ospedale Cardarelli di Napoli nasce l’ambulatorio per le malattie metaboliche rare, dove un attento esame clinico e una scrupolosa valutazione degli esami di laboratorio favoriscono la diagnosi precoce della sintomatologia. Le malattie metaboliche comprendono differenti patologie legate alla difficoltà di assimilazione dei nutrienti essenziali per l’organismo, come proteine, grassi e zuccheri.

L’insorgere di tali disturbi dipende spesso proprio dall’assenza o dallo scorretto funzionamento degli enzimi, sostanze di natura proteica in grado di favorire e accelerare i processi chimici all’interno del nostro corpo (come nel caso della digestione).

Poiché presentano un fenotipo eterogeneo, queste patologie rientrano generalmente nella categoria delle malattie rare.

Conoscerle, e comprendere la specificità del quadro clinico, così da poterne gestire al meglio le fasi emergenziali, è la priorità di Luigi Ferrara, direttore dell’U.O.C. Medicina Interna 2 dell’ospedale Cardarelli.

L’ambulatorio da lui coordinato seguirà i pazienti attraverso un percorso integrato che unisce diagnosi, terapia e monitoraggio nel tempo.

Intervista al Prof. Luigi Ferrara

Un ambulatorio dedicato alle malattie metaboliche rare. Perchè e a quale target di pazienti è rivolto?

La Medicina Interna 2, da me diretta, dispone di 32 posti letto per ricoveri ordinari e accoglie pazienti con patologie internistiche, provenienti dal Dipartimento di Emergenza-Accettazione, dopo che sono stati stabilizzati clinicamente. Le principali patologie trattate riguardano l’apparato cardio-circolatorio, respiratorio, gastro-enterico, onco-ematologico e i disturbi endocrino-metabolici.

Il reparto è specializzato nella gestione di pazienti complessi, affetti da più patologie contemporaneamente.

ATTIVITÀ AMBULATORIALE, PRESTAZIONI E SERVIZI:

–         Ambulatorio per Dislipidemie

–         Ambulatorio di Allergologia e Malattie Immunologiche Rare

–         Ambulatorio dei pazienti dimessi dal reparto

–         DH terapeutico per pazienti con anemia sideropenica che necessitano di terapia con ferro endovenoso.

– Infine, da pochi giorni abbiamo attivato Ambulatorio per Amiloidosi e Porfirie aperto ai pazienti dai 18 anni in su, è attivo l’ultimo giovedì di ogni mese, dalle ore 11:00 alle ore 13:00, presso il Padiglione G, primo piano, stanza 103.  Abbiamo anche la possibilità di ricoverare in reparto questi pazienti che giungono in Pronto Soccorso.

Amiloidosi

Il termine amiloidosi comprende un gruppo eterogeneo di patologie caratterizzate dall’accumulo extracellulare di proteine con ripiegamento anomalo. Ad oggi sono state identificate 42 proteine potenzialmente in grado di andare incontro ai fenomeni della fibrillogenesi che sono alla base della formazione delle fibrille. Le forme più comuni di amiloidosi sono l’amiloidosi da catene libere leggere (AL) e l’amiloidosi da transtiretina (ATTR). Quest’ultima forma di amiloidosi può essere causata da mutazioni genetiche a carico del gene TTR (forma variant, ATTRv) oppure può essere secondaria alla formazione di fibrille insolubili da parte di transtiretina non mutata (forma wild-type, ATTRwt). Il coinvolgimento cardiaco è comune in diverse forme di amiloidosi. Quando è presente, il coinvolgimento cardiaco rappresenta il principale fattore prognostico negativo. Per anni le amiloidosi sono state percepite come malattie estremamente rare, la cui diagnosi, generalmente tardiva, richiedeva sempre l’esecuzione di una biopsia d’organo, ed in cui la diagnosi definitiva, in assenza di specifici trattamenti, non consentiva di modificarne la storia naturale. Negli ultimi anni, la maggiore accuratezza delle tecniche di imaging e la migliore comprensione dei meccanismi fisiopatologici alla base della formazione delle fibrille di amiloide hanno reso possibile un precoce riconoscimento della patologia e un corretto inquadramento clinico e terapeutico.

Porfirie

Le Porfirie sono un gruppo di patologie metaboliche rare, quasi tutte ereditarie, eterogenee da un punto di vista clinico, biochimico e genetico, ognuna delle quali risulta specificamente associata al decremento di attività di uno degli enzimi che partecipano alla via biosintetica dell’eme, con l’eccezione della protoporfiria legata al cromosoma X (XLPP), determinata invece da un incremento di attività catalitica. Sono presenti in tutte le popolazioni con prevalenza e incidenza variabili, alcune hanno esordio infantile mentre altre insorgono in età adulta. Hanno ereditarietà autosomica dominante, autosomica recessiva o complessa.

 

Fare una corretta informazione su queste patologie aiuta la diagnosi?

Ovviamente informare la popolazione su queste patologie rare come sulle altre patologie rare aiuta a fare una diagnosi precoce ed iniziare un trattamento il più presto possibile. Infatti, il tutto si riflette su un’aspettativa di vita migliore e più lunga

 

Il panorama terapeutico quale approccio prevede?

Le finalità della terapia farmacologica per l’amiloidosi ATTR ed AL includono:

–  Inibire la formazione delle fibrille di amiloide al fine di bloccare la produzione delle proteine precursori delle fibrille d’amiloide;

–  Stabilizzare le proteine precursori evitando la loro dissociazione e successiva aggregazioni in fibrille;

–  Favorire il riassorbimento delle fibrille già depositate stimolando i meccanismi di clearence tissutale;

–  Gestire i sintomi correlati migliorando la qualità di vita attraverso il trattamento delle complicanze (es. scompenso cardiaco, neuropatia);

–  Ritardare la progressione della malattia, preservando la funzionalità degli organi colpiti. Oltre ovviamente la terapia di supporto.

Porfirie acute

Le porfirie acute sono malattie che si manifestano per l’interazione di fattori genetici, ambientali e fisiologici. I più noti fattori scatenanti un attacco acuto sono rappresentati da farmaci, regimi alimentari ipocalorici, stress, alcool, fumo, ormoni, infezioni. Quindi, la principale indicazione da fornire al paziente consiste nell’allontanamento di tutti i possibili fattori aggravanti la patologia e in grado di indurre l’insorgenza di attacchi acuti. Il paziente deve porre particolare attenzione a non assumere farmaci porfirinogenici.

È possibile consultare online siti che elencano sia farmaci che possono essere prescritti in sicurezza che quelli assolutamente vietati (ad es. http://www.drugs porphyria.org/languages/UnitedKingdom/s1.php?l=gbr).

Si consiglia un regime alimentare con un adeguato apporto di carboidrati. In caso di attacco acuto di porfiria, si sospendono innanzitutto i farmaci porfirinogenici, e si procede con la somministrazione endovenosa di arginato di ematina 3-4 mg/Kg/die per 3 giorni.

Se l’attacco acuto è di lieve entità e si esclude iponatremia, può trovare indicazione la somministrazione in vena di soluzione glucosata (5%-20%) nella quantità di 200-500 gr. /die. Farmaci sintomatici prescrivibili con sicurezza durante l’attacco acuto sono: clorpromazina (nausea, vomito ed irritabilità), ketoprofene o morfina (dolori), beta-bloccanti (tachicardia ed ipertensione labile).

Terapia RNA

Dal 2020 è stato approvato il givosiran (GIVLAARI) nell’UE per il trattamento della porfiria epatica acuta negli adulti e negli adolescenti di età superiore ai 12 anni.  Si tratta della seconda terapia di RNA interference ad essere autorizzata nel nostro Paese.

Il farmaco si basa su una strategia di RNA interference in grado di ridurre i livelli degli intermedi neurotossici dell’eme, causa degli attacchi della malattia. Nello specifico viene provocata la degradazione dell’mRNA dell’acido amminolevulinico sintasi 1 (ALAS1) epatico, riducendone i livelli elevati nel fegato. In questo modo viene ridotta anche la formazione – e portata a livelli nella norma – di due intermedi neurotossici dell’eme – l’acido aminolevulinico (ALA) e il porfobilinogeno (PBG) – associati ad attacchi e altre manifestazioni patologiche nella porfiria epatica acuta.

Porfiria cutanea tarda (PCT)

Nei pazienti affetti da PCT è possibile intraprendere diversi regimi terapeutici:

Salassoterapia

Clorochina a basso dosaggio

Protoporfiria eritropoietica (EPP) e Protoporfiria legata al cromosoma X (XLPP)

Protoporfiria eritropoietica (EPP) e Protoporfiria legata al cromosoma X (XLPP) sono due condizioni patologiche che richiedono fotoprotezione mediante indumenti e con creme contenenti fotoprotettori fisici e l’impiego di antiossidanti ad alto dosaggio (il dosaggio deve essere rapportato all’età) e afamelanotide, farmaco di recente sperimentazione e molto efficace. Viene utilizzato come impianto sottocutaneo da 16 mg in anestesia locale. La somministrazione non è ripetibile prima di 60 giorni.

Il trapianto di fegato si rende necessario nei casi di insufficienza epatica grave, complicanza rara ma molto temibile. Porfiria eritropoietica congenita (CEP): richiede spesso trasfusioni croniche per il trattamento della grave anemia presente. Le trasfusioni che si rendono necessarie comportano sovraccarico di ferro e altre complicanze. È fondamentale la fotoprotezione e si dovrebbero evitare anche minimi traumi. Le sovra-infezioni batteriche delle lesioni cutanee devono essere trattate quanto prima possibile. Il trapianto di midollo si è dimostrato efficace in alcuni bambini.

Sabrina Ciani