Morte Domenico, Regione: insufficiente comunicazione tra equipe mediche

C’è stata una “insufficiente comunicazione tra equipe di espianto ed equipe di impianto” nel caso del piccolo Domenico, il bambino di due anni deceduto dopo due mesi dal trapianto di un cuore lesionato.

È quanto riportato dai verbali dell’audit interno all’azienda ospedaliera dei Colli, che compaiono nella relazione che la Regione Campania ha trasmesso al Ministero della Salute.

Gli esperti hanno sottolineato “assenza o mancata applicazione delle procedure condivise per l’espianto, conservazione e trasporto dell’organo”. Secondo l’indagine interna, ci sarebbero diverse contraddizioni nei racconti e “non sono state intercettate le criticità prima del completamento della cardiectomia”, cioè dell’estrazione del cuore malato di Domenico prima dell’arrivo del nuovo organo, poi risultato “congelato”. E ancora, tra le criticità evidenti, sarebbe emersa anche “l’assenza di monitoraggio e controllo della temperatura durante il trasporto”, ma soprattutto “la mancata formalizzazione di ruoli, responsabilità e punti di verifica nelle fasi critiche del processo”, il tutto dovuto a “una insufficiente comunicazione tra equipe di espianto ed equipe di impianto”.

Si sarebbe accorto solo dopo l’espianto del cuore di Domenico che il nuovo organo arrivato da Bolzano “era inglobato in un blocco di ghiaccio”. A scriverlo nella sua relazione è il cardiochirurgo Guido Oppido, sull’intervento del 23 dicembre scorso. Il piccolo Domenico, poi, è morto dopo quasi due mesi lo scorso 21 febbraio all’ospedale Monaldi di Napoli. Il chirurgo ha riferito che “l’estrazione del secchiello dal frigo da trasporto risultava inizialmente impossibile e solo dopo circa ulteriori 20 minuti e l’utilizzo di un ingente quantitativo di acqua si otteneva uno scongelamento parziale che consentiva la rimozione dal contenitore”, mentre “l’estrazione dell’organo dai tre sacchetti sterili si rivelava estremamente difficoltosa e prolungata”.

Il cuore era in “uno stato di profondo congelamento” ha scritto Oppido nella sua relazione ma, ormai, “in assenza di alternative” per non far morire il bambino in sala operatoria era quella di impiantare comunque quell’organo ormai lesionato. Purtroppo, però, nonostante i tentativi la situazione era ormai “gravemente compromessa” e il piccolo fu attaccato al macchinario per la circolazione extracorporea.

Il 23 dicembre, giorno dell’espianto, all’ospedale Monaldi erano presenti tre dispositivi Paragonix, contenitori di ultima generazione progettati proprio per garantire la massima sicurezza nella conservazione degli organi destinati al trapianto.

Eppure: non vennero utilizzati perché il personale non era stato formato al loro impiego e l’équipe incaricata del prelievo non era nemmeno a conoscenza della loro presenza in ospedale.

Una falla organizzativa che, da sola, basterebbe a sollevare interrogativi pesanti sulla gestione interna e sulla comunicazione tra reparti.

Per martedì prossimo è fissato davanti al gip di Napoli Mariano Sorrentino, il conferimento degli incarichi per l’incidente probatorio sulla morte del piccolo Domenico Caliendo. E con ogni probabilità si procederà anche con l’autopsia, necessaria per dare il via libera allo svolgimento dei funerali del bimbo.

L’Azienda Ospedaliera dei Colli, acquisiti gli atti dei procedimenti disciplinari, ha assunto i provvedimenti di sospensione dal servizio di due dirigenti medici coinvolti nella grave e dolorosa vicenda del piccolo Domenico.

Prosegue per gli altri sanitari coinvolti l’iter disciplinare secondo la normativa vigente.

L’azienda intende precisare di essersi immediatamente attivata per fare chiarezza su quanto accaduto, in trasparenza e nel rigoroso rispetto della legge.

Coglie l’occasione per ribadire vicinanza e sostegno ai familiari del piccolo Domenico e ringrazia tutto il personale che ancorché profondamente ferito dalla vicenda ha continuato a lavorare con professionalità, dedizione e umanità . Esprime riconoscenza a pazienti e cittadini che hanno manifestato solidarietà e fiducia all’ospedale Monaldi.